News insolite (N°4)

Un homme de 72 ans s'est présenté dans un petit service d'urgences avec trois plaintes. Il était essoufflé, son visage était enflé, et son scrotum sifflait.

Le sifflement s'est avéré être l'élément le moins préoccupant de l'histoire. Une radiographie thoracique a montré que ses deux poumons s'étaient effondrés, que de l'air s'était infiltré au centre de sa poitrine, et que de l'air s'était répandu sous sa peau. Les médecins pouvaient le sentir crépiter de la tête jusqu'aux cuisses. Une partie de cet air s'échappait par une plaie au scrotum qui ne s'était jamais refermée après une intervention cinq mois plus tôt.

Des médecins affiliés à la Wright State University de Dayton, dans l'Ohio, ont décrit ce cas dans l'American Journal of Case Reports en 2022, écrivant que la présence d'air dans le scrotum associée à une plaie permettant à cet air de s'échapper librement du corps n'avait jamais été documentée auparavant. Le rapport date de quatre ans, mais un cas pédiatrique publié en juillet dernier montre les mêmes voies anatomiques à l'œuvre, et explique pourquoi les médecins continuent de considérer la présence d'air dans le scrotum comme un indice appelant à rechercher son origine.

De l'air sous la peau, de la tête aux cuisses

L'homme était diabétique et souffrait d'une maladie coronarienne ; il avait subi un pontage cardiaque deux ans plus tôt et avait auparavant eu une ablation de la thyroïde. Il n'avait jamais fumé et n'avait aucun antécédent de maladie pulmonaire. Depuis plus d'un an, il souffrait d'épididymite récurrente, une inflammation du tube enroulé situé derrière le testicule, malgré plusieurs cures d'antibiotiques.

Cinq mois avant sa visite aux urgences, il avait subi une incision et un drainage du côté gauche du scrotum. La plaie ne s'est jamais refermée.

Aux urgences, sa fréquence respiratoire était de 36 par minute. De l'air emprisonné autour des yeux rendait difficile l'observation de sa pupille gauche. La radiographie thoracique a montré un affaissement des deux poumons, de l'air dans le compartiment central de la poitrine (entre les poumons), appelé pneumomédiastin, ainsi qu'une importante quantité d'air sous la peau. Son scrotum était sensible, avec une plaie ouverte du côté gauche, mais sans gonflement.

Comment l'air venu de la poitrine a trouvé une issue

Le médiastin communique, via des plans tissulaires, avec le cou, l'espace situé derrière les organes abdominaux, les flancs et le bassin. Par conséquent, écrivent les auteurs, l'air qui s'y trouve peut en théorie voyager vers presque n'importe quelle partie du corps, y compris le scrotum. D'autres voies existent également. Une ouverture résiduelle issue du développement fœtal, appelée processus vaginal, présente chez 15 à 30 % des hommes adultes, peut relier l'abdomen et le scrotum.

Chez cet homme, l'air avait un endroit où aller une fois arrivé sur place. La plaie ouverte lui permettait de s'échapper du corps, produisant le son qu'il avait remarqué.

L'origine exacte de cet air reste moins certaine. L'équipe médicale a présumé que les effondrements pulmonaires étaient spontanés, bien qu'il ne présentait pas les facteurs de risque typiques : il avait plus de 40 ans, une taille moyenne, et n'avait jamais fumé de sa vie. Les auteurs ont envisagé la présence de petites bulles d'air à la surface du poumon passées inaperçues, ainsi qu'un pneumomédiastin spontané, qui touche généralement des personnes plus jeunes. Ils ont également suggéré que ses précédentes opérations (thyroïde et pontage) avaient pu modifier les gradients de pression entre les couches tissulaires, ce qui contribuerait à expliquer son gonflement facial spectaculaire. Le mécanisme exact, écrivent-ils, restera probablement inconnu.

Ils ont aussi abordé une question évidente. L'homme a catégoriquement nié s'être injecté de l'air dans le scrotum, et au cours de trois années de suivi, l'équipe n'a observé aucun comportement évoquant un trouble factice. Savoir si cette voie d'échappement a soulagé son état ou a au contraire permis à davantage d'air de s'accumuler sous sa peau ne sera jamais connu, précisent-ils.

Les drains thoraciques ont agi vite, mais le scrotum a mis près de deux ans

Les médecins ont posé deux drains thoraciques avant de le transférer vers un hôpital régional plus important. Un nouveau scanner effectué sur place a montré qu'un des drains n'atteignait pas la poche d'air autour du poumon et que l'affaissement du côté droit s'était aggravé ; un autre drain a donc été ajouté. Des drains ont également été utilisés pour évacuer l'air sous la peau. Dès le troisième jour d'hospitalisation, ses poumons s'étaient rétablis, les drains ont été retirés, et il est rentré chez lui dans un état stable.

L'air présent dans son scrotum, son périnée et ses cuisses posait un tout autre problème. Il a fallu un temps anormalement long pour qu'il se résorbe, notent les auteurs. La plaie persistante a nécessité des interventions urologiques répétées et, finalement, l'ablation des deux testicules. Près de deux ans après sa première visite, l'imagerie par scanner a montré que l'air emprisonné avait disparu. Il s'était résorbé dans les deux mois suivant sa dernière intervention urologique.